【执业医师】执业医师资格实践技能题目分析

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　　天津医疗卫生考试网整理执业医师资格实践技能题目分析，请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上：

　　简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。

　　(一)现病史的采集：

　　1.起病情况与患病时间：上腹部疼痛不适及呕血的具体起病情况及发病时间。

　　2.主要症状特点：腹痛的特点、规律及性质，是否与进食有关，有无放射痛及部位，疼痛持续时间等，呕血的量、性质以及颜色，是否与胃液想混。

　　3.发病诱因: 是否有饮食不当等情况。

　　4.病情的发展与演变：患者腹痛与呕血的关系，有无加重或缓解的因素。

　　5.伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。

　　6.诊疗经过：是否就诊过，是否做过相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及取得何种效果，是否应用药物及药物名称用法用量是否取得效果等。

　　7.发病以来的一般情况：患者发病以来的饮食情况，睡眠情况，精神状态以及大小便情况等。

　　(二)相关病史：

　　1.既往有无药物过敏史及外伤史、输血史、手术史等。

　　2.与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。

　　病例摘要：

　　男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

　　既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　一、诊断及诊断依据：

　　(一)诊断：急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。

　　(二)诊断依据：

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。

　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30/Hp)，化验血有氮质血质，C2低。

　　3.链球菌感染史和ASO高。

　　二、鉴别诊断：

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。

　　2.膜增殖肾小球肾炎。

　　3.IgA肾病。

　　4.急进性肾小球肾炎。

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。

　　三、进一步检查：

　　1.腹部及双肾B超。

　　2.必要时肾活检。

　　3.ANA谱。

　　四、治疗原则：

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。

　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。

　　3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗。