二、正确看待卫生体制和公立医院改革的意义

　　卫生体制和公立医院改革是全民关注的焦点问题。目前我国医疗卫生体制改革是经过多年的摸索后提出的新的思路和方案，是在一个新的高度、新的起点上的改革，其内容、意义、任务与目标均与过去有很大的区别。公立医院改革被称为这项改革中“最为艰巨”的任务，艰巨之处就在于公立医院的改革是一个庞大的利益调整工程。它涉及医、药、保、患、政、企等方面，牵扯政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等体制机制痼疾，成为医药卫生体制改革众多矛盾的交汇点，需要得到社会方方面面的支持和理解。

　　改革一方面涉及政府如何对医院进行管理，另一方面涉及公立医院自身如何适应当前社会的需求和群众的期望。从严格意义上讲，公立医院改革是政府对公立医院作用和性质的重新审视和思考，希望回归公立医院的公益性。同时，也是基本医疗卫生保障制度的要求对它提出的挑战和倒逼。如何看待公立医院的性质和社会责任，目前显得尤为重要。公立医院是中国医疗服务体系的主体。基层公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，城市等级公立医院，一方面要成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台，同时还是医学教育和医学科学研究的重要机构。

　　改革开放30年来，公立医院在政府只给10%的公用经费的情况下，在卫生主管部门的指导支持下，实现了自身的发展壮大，医疗技术水平、医疗设备、医疗服务条件和诊治环境发生了翻天覆地的改变，为保持我国医疗技术水平不落后于世界发达国家、为解除人民群众的疾患痛苦、挽救人民群众的生命作出了巨大贡献。据统计，实行“新农合”和城镇居民医疗保障后，公立医院就诊人数大幅度增加，其中住院人数增加近50%，门诊人数增加约40%。而随着需求的进一步增加，三级医院住院率早已超过100%。部分大医院专家半天的门诊量已在50人次以上，甚至达到70—80人次，医院对此苦不堪言。今后，随着“新农合”和城镇居民医疗保障筹资和报销比例的增加，患者到医院就诊和住院的人数还将上升。

　　医务人员是我国卫生事业改革发展的执行者，同时是公立医院改革的参与者，要充分肯定他们的工作成绩，同时要调动他们参与改革的积极性。医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性、又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。另一方面，要注意为公立医院的改革营造良好的外部环境。

　　三、加快解决基本医疗保障制度设计的不统一、碎片化问题

　　目前，我国基本医疗保障制度不统一、碎片化的状况明显，最为突出的就是现行体系的“分头管理”模式。现行医保管理体系中，“四保”分为“三块”管理，即城镇职工和居民医保归口社会保障部门管理，新农合由卫生部门归口管理，城乡医疗救助由民政局管理。这种三个部门分别管理的现状应该改变，合三为一，实行卫生部管理下的医疗保障资金管理机构统一管理资金的基本医疗保障体系。多头管理体制目前已渐露弊端：资源浪费与配置失衡。多套管理班子虽服务对象不同，但在职能与操作规程方面基本相同。分开运作无疑会在人力、物力与财力上造成浪费，不利于推进基本医疗保障制度建设。多部门管理影响定点医疗机构服务效率与质量。医保定点医疗机构通常都是“四保”全带，但是他们要应付多套管理班子，实行多种报销标准，使得医疗机构医疗服务难度加大，不可避免地影响服务效率与质量。多头管理造成城乡差别，不利于实现城乡公共卫生服务均等化。现有的“四保”在报销比例、药品目录上都存在明显差别，这与新医改方案中的“实现城乡公共卫生服务均等化”的目标相违背，造成事实上的“城乡差别”。各块之间存在制约和限制。城镇参保居民在乡镇卫生院看病不能纳入报销范围;新农合参保对象异地看病时，必须办理转诊手续。这些因体制原因形成的限制造成了部分参保对象看病不便，尤其是异地就诊的不便。按照“统一经办机构、统一服务流程、统一政策体系、统一网络平台”的思路，实施“四保合一”是解决这些问题的最有效途径，也是我国医疗保险制度建设发展的必然趋势。

　　为确保基本医疗保障制度的合理与公平，首先要在规范参保的范围和人群的基础上，实现医疗保障的实名制，一人只允许享受一种基本医疗保障的权利，杜绝多头参保。各种医疗保障的报销比率、缴费额度之间的差距应尽量缩小。

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